介護保険〔要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定〕申請書

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書類名

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・介護保険〔要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定〕申請書または

要介護認定変更申請書

・認定調査について

・介護保険被保険者証

申請書は、下記の要領で記入してください。（市町村記入欄は不要）

該当する申請区分を丸で、囲ってください。

被保険者欄は、認定を受ける方の氏名・状況等を記入してください。

被保険者番号は、介護保険被保険者証をみて記入してください。

氏名（フリガナを含む）、生年月日、住所、電話番号を記入してください。

前回の要介護認定結果等は、更新認定申請のときに、該当する要介護度を丸で囲み、その認定の有効期間を記入してください。

・過去6ヶ月間の介護保険施設・医療機関等の入院・入所の有無欄は、有無の該当する方に丸で囲み、その入院・入所した（している）施設あるいは医療機関等の名称・所在地とその入院・入所の期間を記入してください。

申請者氏名・本人との関係欄は、申請される方の氏名と認定を受ける方との関係を記入してください。

申請者住所欄は、申請者の住所等を記入してください（認定を受ける方と同じの場合は記載不要）。

提出代行者名称欄は、提出を代行される事業者・施設がその名称等を記入してください。

主治医欄は、認定を受ける方のかかりつけの医師（主治医）の氏名その所属する病院・医院名また病院・医院の所在地、電話番号を記入してください。

2号被保険者（4O歳から64歳の医療保険加入者）の方は、医療保険情報及び持定疾病名欄にもそれぞれ記入ください。また、申請時に医療保険に加入していることが分かるもの（マイナポータルの資格情報画面、資格確認書等）を提示してください。

本人氏名欄には、市が要介護認定にかかる資料を関係者に提示することに同意されるときに署名してください。

注意事項：介護保険被保険者証を添えて提出してください。

認定調査についてもあわせて、提出してください。

「訪問調査では次の項目のような内容の質問をします」も参照していただき、調査時に認定を受ける方の状況を調査員にお伝えください。

意見書の作成のための問診票(ご家族への問診票)もご活用いただき、認定を受ける方の日頃の心身の状況などについて、主治医の方とのコミュニケーションをはかってください。

・直接、担当窓口に提出していただくか、居宅サービス（介護予防サービス）計画の作成を依頼された居宅介護支援事業所（介護予防支援事業所）あるいは入所・入院している介護保険施設に提出を依頼して、その事業所等を経由して提出ください。

・郵送でも可（市での受領日が提出日となります）。

池田市役所2階福祉部介護保険課

池田市福祉部介護保険課
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電話:072-754-6228
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