子宮頸がん予防ワクチン（HPVワクチン）の接種を自費で受けた方に対する償還払いについて

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子宮頸がん予防ワクチン（HPVワクチン）の積極的勧奨の差し控えにより定期接種の機会を逃した方のうち、定期接種の期間を過ぎた後に自費（任意接種）で接種した方に対して、接種費用の償還払いを行います。

以下のすべてに該当する方が対象です。

平成9年4月2日～平成17年4月1日の間に生まれた女子で、令和4年4月1日時点、池田市に住民票がある方
定期接種の期間を過ぎた後、令和4年3月31日までに、2価（サーバリックス）か4価（ガーダシル）のワクチンを自費（任意接種）で接種した方
※9価（シルガード）は定期予防接種（公費助成）の対象ではないため、償還払いの対象外です。
※令和4年4月1日時点で池田市に住民登録がない方は、令和4年4月1日時点で住民票のある市区町村が償還払いの申請先になります。

以下の書類を揃え、健康増進課へご提出、またはご郵送ください。

ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書（様式第1号）(Wordファイル:22KB) (PDFファイル:268.2KB) 自筆以外の方は押印が必要です
接種費用の支払いを証明する書類
・医療機関の領収書及び診療明細書
・医療機関の領収書及び診療明細書がない方は、接種した医療機関に支払い証明書の発行を依頼し、提出してください（文書料などは自己負担となります）
接種記録が確認できる書類
・母子健康手帳の写し、予診票の写し、予防接種済証のうち、いずれか1点
・上記の接種記録が確認できない方は、接種した医療機関で「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書」（様式第2号）(Wordファイル:16.5KB)の作成を依頼し、市に提出してください（文書料などは自己負担となります）

・接種費用（最大3回分）
※この申請のために要した文書料などは償還払いの対象外です。

・償還額は本市の定める上限額（申請年度のHPVワクチン接種委託料。令和5年度は16,610円、令和6年度は確定次第掲載いたします）と接種に要した費用を比較し、低い方の額となります。

令和7年3月31日まで

この記事に関するお問い合わせ先

池田市子ども・健康部健康増進課
〒563-8666
池田市城南1丁目1番1号池田市役所4階
（予防接種）電話:072-754-6031
（成人保健）電話:072-754-6032
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